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干货!中毒的救治

楼主:输血资讯 时间:2019-01-11 17:36:41

中毒救治原则

(1)迅速脱离中毒环境并清除未被吸收的毒物;(2)迅速判断患者的生命体征,及时处理威胁生命的情况;(3)促进吸收入血毒物清除;(4) 解毒药物应用;(5) 对症治疗与并发症处理;(6) 器官功能支持与重症管理。

清除经口消化道未被吸收的毒物方法

1
催吐

对于清醒的口服毒物中毒患者,催吐仍可考虑作为清除毒物方法之一,尤其是小儿中毒患者,但对大多数中毒患者来说,目前不建议使用催吐。

催吐前需注意严格把握禁忌证,包括:①昏迷(有吸入气管的危险);②惊厥(有加重病情的危险);③食入腐蚀性毒物(有消化道穿孔、出血的危险);④休克、严重心脏病、肺水肿、主动脉瘤;⑤最近有上消化道出血或食管胃底静脉曲张病史;⑥孕妇。

2
洗胃

洗胃为清除经消化道摄入毒物中毒的方法之一,在我国广泛使用。但洗胃可导致较多并发症(包括吸入性肺炎、心律失常、胃肠道穿孔等)。

建议洗胃的原则为愈早愈好,一般建议在服毒后1h内洗胃,但对某些毒物或有胃排空障碍的中毒患者也可延长至4~6h;对无特效解毒治疗的急性重度中毒,如患者就诊时即已超过6h,酌情仍可考虑洗胃;对于农药中毒,例如有机磷、百草枯等要积极;而对于药物过量,洗胃则要趋向于保守。

适应证:

  • 经口服中毒,尤其是中、重度中毒。

  • 无洗胃禁忌证。

禁忌证:

  • 口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者

  • 食道与胃出血、穿孔者,如食道静脉曲张、近期胃肠外科手术等。

并发症

  • 吸入性肺炎:较为常见的并发症,主要是洗胃时呕吐误吸所致。

  • 急性胃扩张:①洗胃管孔被食物残渣堵塞,造成活瓣作用,使洗胃液体只进不出,进多出少,进液量明显大于出液量,导致急性胃扩张;②洗胃过程中未及时添加洗胃液,使空气吸入胃内,造成急性胃扩张。

  • 胃穿孔:①多见于误食强酸强碱等腐蚀性毒物而洗胃者;②患者患有活动性消化道溃疡、近期有上消化道出血、肝硬化并发食道静脉曲张等洗胃禁忌证者;③洗胃管堵塞出入量不平衡,短时间内急性胃扩张,胃壁过度膨胀,造成破裂;④医务人员操作不慎,大量气体被吸入胃内致胃破裂。

  • 上消化道出血:①插管创伤;②患者剧烈呕吐造成食道黏膜撕裂;③当胃内容物基本吸、排尽后,极易因洗胃机的抽吸造成胃黏膜破损和脱落而引起胃出血;④烦躁、不合作的患者,强行插管引起食道、胃黏膜出血。

  • 窒息:①洗胃时因患者呕吐误吸,导致窒息;②严重有机磷农药中毒的患者可因毒物对咽喉部的刺激造成喉头水肿,易导致呼吸道梗阻;③胃管误入气道,引起窒息。

  • 急性水中毒:①洗胃时,进多出少,导致胃内水贮存,压力增高,洗胃液进入肠内吸收,超过肾脏排泄能力,血液稀释,渗透压下降,从而引起水中毒;②洗胃导致失钠,水分过多进入体内,发生水中毒;③洗胃时间过长,增加了水的吸收量。

  • 呼吸心搏骤停:洗胃时可因疼痛、呕吐误吸、缺氧等各种不良因素诱发心律失常及呼吸心搏骤停;多见于老年人或有基础疾病的患者。

  • 虚脱及寒冷反应:洗胃过程中患者恐惧、躁动不安、恶心、呕吐,机械性刺激迷走神经,张力亢进,心动过缓加之保温不好,洗胃液过冷等因素造成。

  • 中毒加剧:①洗胃液选用不当,如敌百虫中毒者,应用碱性洗胃液,使敌百虫转化为毒性更强的敌敌畏。②洗胃液灌入过多,造成急性胃扩张,增加胃内压力,促进毒物吸收。③洗胃液过热,易烫伤食道、胃黏膜或使血管扩张,促进毒物吸收。

洗胃前以及洗胃的注意事项

  • 充分评估洗胃获益与风险。

  • 征得患者或患者家属同意,病方能理解并予以配合。

  • 若患者昏迷,失去喉反射(即气道保护功能) 需在洗胃前先经口或经鼻放置气管插管以保护呼吸道,避免或减少洗胃液吸入。

  • 洗胃全程对患者实行生命体征监护,如患者感觉腹痛、吸引出血性灌洗液或出现休克、呼吸困难等现象,应立即停止洗胃。

  • 洗胃前应检查生命体征,如有缺氧或呼吸道分泌物过多,应先吸取痰液、保持呼吸道通畅,再行胃管洗胃术。

  • 在插入胃管过程中如遇患者剧烈呛咳、呼吸困难、面色发绀,应立即拔出胃管,休息片刻后再插,避免误入气管。

  • 洗胃液的温度一般为35℃左右,温度过高可使血管扩张,加速血液循环,而促使毒物吸收。洗胃液总量视毒物酌情应用;每次灌入量一般为300~500mL,并视患者体质量予以调整。

  • 注重每次灌入量与吸出量的基本平衡,灌入量过多可引起急性胃扩张,使胃内压上升,增加毒物吸收,甚至可能导致胃穿孔等严重的并发症。

结束洗胃应满足下述条件之一:

  • 洗胃的胃液已转为清亮。

  • 患者的生命体征出现明显异常变化。

3
吸附剂

活性炭是一种安全有效、能够减少毒物从胃肠道吸收入血的清除剂,肠梗阻是活性炭治疗的禁忌证,建议当患者在短时间吞服了有潜在毒性、过量的药物或毒物后,立即活性炭口服(成人50g,儿童1g/kg)。对于腐蚀性毒物及部分重金属,可口服鸡蛋清保护胃黏膜,减少或延缓毒物吸收。

4
导泻

导泻也为目前常用清除毒物的方法之一。不推荐单独使用导泻药物清除急性中毒患者的肠道。常用导泻药有甘露醇、山梨醇、硫酸镁、复方聚乙二醇电解质散等。

适应证

  • 口服中毒患者。

  • 在洗胃或(和)灌入吸附剂后使用导泻药物。

禁忌证

  • 小肠梗阻或穿孔。

  • 近期肠道手术。

  • 低血容量性低血压。

  • 腐蚀性物质中毒。

5
全肠灌洗(WBI)

全肠灌洗是一种相对较新的胃肠道毒物清除方法;尤其用于口服重金属中毒、缓释药物、肠溶药物中毒以及消化道藏毒品者。经口或胃管快速注入大量聚乙二醇溶液,从而产生液性粪便。可多次注入直至大便流出物变清为止。聚乙二醇不被吸收也不会造成患者水和电解质的紊乱。研究报道显示全肠灌洗可通过促使大便快速排出而减少毒物在体内的吸收。

6
灌肠

经导泻或全肠灌洗仍无排便,可以灌肠。视患者病情及是否排便,可予多次灌肠。

毒物吸收入血液后促进毒物排泄的主要方法

1
强化利尿
强化利尿通过扩充血容量、增加尿量,达到促进毒物排泄目的,主要用于以原形从肾脏排出的毒物中毒。对心、肺、肾功能不全者慎用。方法为:快速大量补液,根据血浆电解质和渗透压情况选用不同液体;补液同时给予速尿20~80mg静脉注射。
2
改变尿液酸碱度

2004年AACT和EAPCCT发布碱化尿液指南,强调尿液pH值的改变在中毒治疗中的作用。(1) 碱化尿液:弱酸性化合物,如水杨酸、苯巴比妥等中毒时,用碳酸氢钠静脉滴注,尿pH达80能加速毒物排出; (2) 酸化尿液:弱碱性毒物如苯丙胺、士的宁、苯环己哌啶等中毒时,尿液pH<50能加速毒物排出,可应用维生素C4~8g/d静脉输注;急性肾衰竭患者不宜应用强化利尿法;(3) 碱化尿液和高尿流量(约600mL/h)的治疗方案可考虑治疗某些重度中毒; (4)低血钾症是最常见的并发症,但可以通过补钾来校正。偶尔会发生碱中毒手足搐搦症,但低钙血症是罕见的。

3
血液净化

血液净化是指把患者血液引出体外并通过一种净化装置,清除某些致病物或毒物,达到治疗目的的一种医疗技术,常用方法有血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换;我国以血液灌流为最常用,有条件、有适应证时应尽早进行。

适应证: 

(1) 毒(药) 物或其代谢产物能被血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换排出体外者; 

(2) 中毒剂量大,毒(药)物毒性强;

(3) 摄入未知成分和数量的药物或毒物,病情迅速进展,危及生命; 

(4) 中毒后合并内环境紊乱或急性肾功能障碍或多个器官功能不全或衰竭;

(5)毒物进入体内有延迟效应,较长时间滞留体内引起损伤。

关于各种毒(药)物中毒血液净化治疗及其模式选择,由于缺乏有价值的循证医学研究证据,临床医师应结合毒(药)物分子量大小、溶解度、半衰期、分布容积、蛋白结合率、内源性清除率(包括肾、肝等)、药(毒) 代动力学及临床经验等因素,结合中毒严重程度、并发症和治疗费用,决定是否进行血液净化治疗及其模式选择。

国际中毒血液净化(EXTRIP) 工作小组推荐与建议

(1)锂、铊、水杨酸、丙戊酸、茶碱、二甲双胍、巴比妥类(长效)、甲醇等中毒适合血液净化;

 (2) 苯妥英、对乙酰氨基酚、卡马西平中毒可尝试用血液净化;

 (3) 地高辛、三环类抗抑郁药中毒不适合血液净化。毒(药) 物中毒血液净化及其模式选择见表3。

上述毒(药) 物中毒,血液净化多用于重度中毒患者。对于急性百草枯中毒,目前EXTRIP尚未公布推荐意见。基于国内专家经验,对于急性百草枯中毒,建议应尽快行血液灌流,2-4h内开展者效果较好,可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器,以后根据血液百草枯浓度决定是否再行血液灌流等相关血液净化治疗。

相对禁忌证有

(1)严重心功能不全者; 

(2) 严重贫血或出血者; 

(3) 高血压患者收缩压>220mmHg(1mmHg=0.133kPa);

 (4) 血管活性药难以纠正的严重休克。


血液透析(HD)

基于扩散原理,利用半透膜两侧浓度差,将高水溶性、小分子(相对分子质量<500)和部分中分子、低蛋白结合率和(或)伴酸中毒的毒物清除,如锂、铊、甲醇、二甲双胍、卡马西平、对乙酰氨基酚、巴比妥类药物、茶碱、苯妥英、水杨酸、丙戊酸中毒等;脂溶性毒物透析效果差。血液透析同时能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

血液灌流(HP)

是血液流经装有固相吸附剂(活性炭或树脂) 的灌流柱,通过吸附作用清除外源性药物或毒物,达到净化血液目的。主要用于高蛋白结合率、高脂溶性、大中相对分子质量的毒物。经相关研究证实,树脂灌流器对蛋白结合和脂溶性分子清除较好,如HA中性大孔树脂血液灌流器具有优良的生物相容性,安全性高,如口服毒鼠强中毒后尽早行HP,2~4h内开展者效果较好,可根据进入体内毒物量或血液毒物浓度决定进行一次或多次血液灌流。HP不能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,并可引起血小板、白细胞、凝血因子、葡萄糖、二价阳离子等减少,应予监测并及时补充。

血浆置换(PE)

将血液分离为血浆和细胞成分,弃去血浆,把细胞成分和所需补充的白蛋白、新鲜血浆及平衡液等按一定比例回输至患者体内,达到清除毒物或药物目的。主要用于相对分子质量大、蛋白结合率高的毒物、异常血红蛋白以及红细胞的破坏产物或合并肝功能衰竭时产生的大量蛋白结合率高的内源性毒素,还可清除炎性因子、补充血液中有益成分如活性胆碱酯酶;用于清除游离或与蛋白质结合的毒物,如洋地黄、三环类抗抑郁药、百草枯等迅速彻底排除体外,特别是生物毒(如蛇毒、蕈中毒)及砷化氢等溶血性毒物中毒。一般需在数小时内置换3~5L血浆。缺点是需求量大,来源受限、价格昂贵、容易经血传播病毒致感染,不能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

连续性血液净化(CBP)

又名连续性肾脏替代治疗(CRRT),为血液净化的一种特殊形式,是连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。CBP能稳定清除致病因子及炎症介质,重建和维持机体内环境稳定,恢复细胞功能,保护重要器官功能,不易引起病情的“反跳和反复”。其中连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)较常用,主要通过对流和弥散方式缓慢清除毒物,能长时间维持内环境的平衡。

以上内容摘自:中国医师协会急诊医师分会,中国毒理学会中毒及救治专业委员会.急性中毒诊断与治疗中国专家共识.中华急诊医学杂志.2016,25(11):1361-1375.


来源:医脉通临床指南


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